【XX少儿英语】学员咨询登记表
尊敬的家长：
您好！欢迎您了解和咨询【XX少儿英语】，为了更好地了解您孩子的英语学习需求，以便我们的课程顾问为您提供最专业、最贴心的课程建议和规划，烦请您花几分钟时间填写以下信息，所有信息我们将严格保密，仅用于课程咨询与规划。
第一部分：基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 孩子姓名 | |
| 性别 | □ 男 □ 女 |
| 出生年月 | __年__月 |
| 所在年级 | □ 幼儿园小班 □ 幼儿园中班 □ 幼儿园大班 □ 小学一年级 □ 小学二年级 □ 小学三年级 □ 小学四年级 □ 小学五年级 □ 小学六年级 |
| 家长姓名 | |
| 联系电话 | |
| 微信号 | (方便与您联系) |
| 咨询渠道 | □ 朋友推荐 □ 微信/公众号 □ 搜索引擎 □ 线下活动 □ 小区广告 □ 其他: __ |
第二部分：英语学习现状与基础
孩子目前的英语学习情况如何？ □ 零基础：从未系统学习过英语。 □ 启蒙阶段：认识一些字母、单词，能说简单的问候语。 □ 有基础：在幼儿园或其他机构学习过，能进行简单的对话。 □ 基础较好：能进行日常交流，阅读简单绘本。
孩子目前最常接触的英语学习方式是？（可多选） □ 幼儿园/学校课程 □ 线下英语培训机构 □ 线上英语App（如：ABCmouse, 斑马英语等） □ 看英文动画片/绘本 □ 几乎没有接触
您如何评价孩子目前的英语水平？（可多选） □ 听力：能听懂简单指令和单词。 □ 口语：敢于开口，能进行简单自我介绍。 □ 阅读：能认读一些高频词汇。 □ 书写：能正确书写字母和简单单词。 □ （请具体描述）：___
第三部分：学习目标与期望
您希望孩子通过英语学习达到什么主要目标？（请选择最重要的1-2项） □ 兴趣培养：激发孩子对英语的兴趣，让他/她爱上英语。 □ 口语流利：能够自信、流利地用英语进行日常对话和交流。 □ 应试提分：提升在校英语成绩，为小升初等考试做准备。 □ 阅读拓展：培养英语阅读习惯，能独立阅读英文原版书籍。 □ 国际视野：为未来出国留学或国际学校打下坚实基础。 □ 其他：___
您对孩子未来学习英语的期望是什么？（可多选） □ 希望孩子能像说中文一样自然地使用英语。 □ 希望孩子在学校的英语成绩名列前茅。 □ 希望孩子能通过高水平英语考试（如KET, PET等）。 □ 希望孩子能成为双语人才，拥有更多发展机会。 □ 暂时没有特别具体的目标，先看看孩子的兴趣和接受度。
您期望孩子多久能取得明显的进步？ □ 3个月内 □ 半年内 □ 一年内 □ 不急，以培养兴趣和打好基础为主
第四部分：学习习惯与偏好
孩子对学习英语的态度是？ □ 非常喜欢，主动要求学习。 □ 比较喜欢，不排斥。 □ 一般，需要家长督促。 □ 有点抵触，不太愿意学。
孩子更喜欢哪种类型的课堂活动？（可多选） □ 游戏互动 □ 唱歌、跳舞、TPR（全身反应法） □ 故事、绘本阅读 □ 小组讨论、角色扮演 □ 动手制作、画画 □ 竞赛、积分奖励
您希望课程的上课形式是？ □ 线下小班课（4-8人，互动性强，有真实课堂氛围） □ 一对一私教（针对性强，进度可自定义） □ 线上直播课（方便灵活，节省通勤时间） □ 录播课（可以反复观看，时间灵活）
您希望的上课时间是？ □ 周末（周六/周日） □ 工作日晚上 □ 寒暑假集中上课 □ 时间灵活，听从老师安排
第五部分：家庭支持与过往经历
在家中，您会如何支持孩子的英语学习？（可多选） □ 陪同孩子一起读英文绘本。 □ 播放英文儿歌、动画片作为背景音。 □ 鼓励孩子用学过的单词进行简单交流。 □ 定期与外教/老师沟通学习情况。 □ 工作繁忙，主要靠机构教学。
孩子是否参加过其他英语培训？如有，请简单说明。 □ 是，机构名称：____ □ 学习时长：____ □ 停止原因：____（如：效果不佳、时间冲突、搬家等）
您选择英语培训机构时，最看重哪些因素？（请按重要性排序，1为最重要） ( ) 师资力量（外教资质、教学经验、口音等） ( ) 课程体系（教材、课程设置、教学理念） ( ) 学习效果（学员口碑、提分案例、能力提升） ( ) 上课环境（校区环境、安全性、便利性） ( ) 服务体验（顾问专业度、课后反馈、续费率） ( ) 课程价格（性价比、优惠活动）
第六部分：其他信息与备注
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您是通过什么渠道了解到我们机构的？
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您目前最关心或最想咨询的问题是什么？（请在此处提问）
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